v
HOME
PAN AMERICAN AIRWAYS
La historia de la que fuera la aerolínea más grande del mundo
©2009 • HomeE-Mail • Únase a Nosotros haciendo click aquíInicio
v
A C C I D E N T E S
X
ACCIDENTE EN SHANNON
x

Fecha: 15 de Abril de 1948, 02:35 Hora local
Lugar: Shannon, Irlanda
Avión: Lockheed Constellation (NC88858) Clipper Empress of The Skies
Víctimas: 31 a bordo – 30 muertos
Causa: Error del piloto (con probables atenuantes)

Texto basado en el informe de la comisión investigadora

Reporte de Investigación del Accidente
Archivo N° 1-0034 Civil Aeronautics Board
Adoptado: 23 de junio de 1948. Realizado: 24 de junio de 1948
Pan American Airways, Inc., Shannon, Eire, 15 de abril de 1948

Un Lockheed Constellation de Pan American Airways, aeronave NC-88858, Vuelo 1-10, en ruta de Londres, Inglaterra, a Shannon, Eire, se estrelló cerca del Aeropuerto de Shannon a las 02:34 horas (hora local) del 15 de abril de 1948. Treinta pasajeros, incluido un niño, y diez miembros de la tripulación sufrieron heridas fatales. Un pasajero logró escapar con heridas menores. La aeronave fue completamente destruida por el impacto y el fuego.

El Vuelo

El Vuelo 1-10 de Pan American, originado en San Francisco, California, el 10 de abril de 1948, era un vuelo regular alrededor del mundo, con destino final New York. De acuerdo con la práctica de la compañía, el vuelo fue cambiado a un diferente avión, el NC-88858, en la base de Pan American Airways de Calcuta, India, el 13 de abril de 1948, y continuó su viaje sin incidentes vía Damasco, Siria, Estambul y Bruselas. Durante la aproximación nocturna a la capital de Bélgica, la luz fluorescente a la izquierda del piloto se apagó. Dado que la única otra luz inmediatamente disponible era la luz de mapas, que hacía foco en el indicador de la dirección automática, no fue posible leer los instrumentos de vuelo, y el resto del aterrizaje se completó sin las referencias visuales de los mismos.

Una revisión de la luz fluorescente fue efectuada después del aterrizaje en la capital belga. Aparentemente funcionó normalmente, y el vuelo partió de Bruselas con rumbo a Londres. Cuando la potencia fue reducida para la aproximación a la capital británica, nuevamente la luz fluorescente se apagó. Esta vez, la luz de mapas hacía foco sobre el indicados de velocidad del aire. La aproximación continuó, y el aterrizaje fue completado sin incidentes.

Una falla en el reóstato de la llave fue identificada como la causa del fallo de la luz fluorescente; pero al no encontrarse un repuesto, no se efectuó el reemplazo en esta terminal. Una entrada en el libro de servicio indica que el desperfecto fue registrado en una Forma C, y que el capitán y el ingeniero de vuelo de la nueva tripulación fueron notificados de las condiciones del aparato por el supervisor de mantenimiento de la compañía. De todas formas, y luego de realizarse el mantenimiento, la luz operaba normalmente, por lo que el capitán F. C. Jakel decidió despegar, partiendo de Londres a las 00:35 horas del 15 de abril de 1948, con rumbo a Shannon. En ese momento, los informes disponibles sobre las condiciones del tiempo en Shannon indicaban que a la hora estimada de arribo a ese aeropuerto, el techo sería de 700 pies, con nubes altas de hasta 1.000 pies y una visibilidad de 4 millas.

A las 01:59 horas del 15 de abril de 1948, el vuelo reportó, a una altitud de 4.500 pies, contacto sobre la señal de Limerick Junction, situada a 25 millas al sudeste del Aeropuerto de Shannon, y requirió permiso para realizar los preparativos de aproximación al campo mediante el uso del sistema de aterrizaje por instrumentos. La torre de Shannon dio las indicaciones para la aproximación. Indicó que tres horas antes el sistema de aterrizaje por instrumentos del aeropuerto había reportado fallas, pero que desde entonces había estado en servicio y operando normalmente, de acuerdo con el monitoreo, aunque no se habían registrado vuelos.

A las 02:10 horas, el vuelo reportó que estaba procediendo a 5,2 millas nordeste del Aeropuerto de Shannon e informó --una rutina en los vuelos de Pan American-- “condiciones mecánicas OK.” En respuesta, la torre de Shannon dió al vuelo las condiciones del tiempo sobre el campo: bancos de niebla, 3 millas de visibilidad, base de las nubes a 400 pies, viento desde los 325 grados a 4 millas por hora. El vuelo fue instruido para aterrizar en la pista 23, aquella para la cual el sistema de aterrizaje por instrumentos había sido proyectado. Asimismo, se le indicó que avisara cuando el sistema le indicara una alineación de 180 grados para la aproximación al campo. La respuesta de posición no fue recibida por la torre, pero a las 02:20 horas el avión reportó “aproximación perdida", e indicó que daría una vuelta para hacer un segundo intento. Para este momento, el avión fue observado, por la torre de Shannon, atravesando las nubes. El avión se reportó a 500 pies sobre la tierra y en línea con la pista 23.

A las 02:27 horas, el vuelo se reportó a 180 grado "procediendo", y fue autorizado por la torre para aterrizar. Un minuto después, las condiciones del clima sobre el campo fueron transmitidas al vuelo: bancos de niebla, visibilidad de 2½ millas, nubes a entre 400 y 300 pies, vientos dirección 325 grados a 3 millas por hora, altímetro 30.29.

El vuelo se reportó en "aproximación" a las 02:31 horas, momento en que la torre le informó que otro avión acababa de despegar, y que había reportado techo a 500 pies hacia el noroeste del campo. El Vuelo 1-10 reconoció esta información, y fue la última comunicación recibida por la torre. La aeronave no fue observada durante la segunda aproximación hasta que sus restos fueron hallados en tierra.

El avión se había estrellado a 2.380 pies al nordeste del final de la pista 23, y directamente en línea con ésta. Las llamas siguieron al impacto y consumieron gran parte de la estructura.

El único superviviente, un representante de Lockheed Aircraft Service, Inc., declaró que, durante la primera aproximación, todos los motores parecían funcionar normalmente, y que no experimentó ninguna maniobra inusual del avión. Declaró que no observó las luces de la pista u otras del campo hasta que el aparato estuvo directamente sobre él aeropuerto. La altura le pareció elevada para un aterrizaje, y sintió la potencia aplicada a los motores para elevarse.

De acuerdo a este pasajero, los motores también parecieron funcionar normalmente durante la segunda aproximación. Los carteles de “abrocharse los cinturones" y de "no fumar” estaban encendidos. Sintió cuando los flaps era extendidos y observó que la altitud era normal. Declaró que el primer contacto con el suelo se sintió como si el avión hubiera tenido un duro aterrizaje sobre la pista. Siguió una sacudida, y las llamas arrasaron la cabina y parte del fuselaje. Entonces comprendió que el avión se había estrellado. Él fue lanzado hacia delante en su asiento, pero se salvó de sufrir daños mayores gracias a su cinturón de seguridad. Cuando el movimiento se detuvo, observó que la cabina estaba relativamente sin daños y que los pasajeros permanecían en sus asientos, pero no había ni sonidos ni movimientos. No se sintió ni física ni psíquicamente capaz de operar las salidas de emergencia, por lo que se dirigió a la parte posterior de la cabina y se lanzó por un gran agujero que había en el fuselaje.

La Investigación

El avión chocó primero con una cerca de piedras, que hizo colapsar la nariz y el tren principal de aterrizaje del lado izquierdo, y desgarró el del lado derecho de su montura. Los cuatro motores también fueron desgarrados del avión durante el choque. El empenaje, roto en tres secciones, estaba desparramado alrededor del fuselaje y las alas.

Marcas en la tierra hechas por las hélices indicaron que al momento del impacto, los motores funcionaban con potencia normal. Estos datos indicarían una velocidad de 108 millas por hora. Sin embargo, dado que se habría producido una fuerte desaceleración antes de que las hélices tomaran contacto con el suelo, la velocidad del avión durante la aproximación debió ser substancialmente elevada. Todas las evidencia encontradas y la declaración del único superviviente indican que los motores funcionaban normalmente durante la aproximación. Una revisión de los controles de la cabina de vuelo resultó imposible debido al daño producido por las llamas. De todas maneras, ninguna indicación fue encontrada sobre algún problema antes del choque. La destrucción de la radio también hizo imposible determinar si ésta estaba operable antes del accidente, aunque todas las comunicaciones previas se registraron sin problemas.

Una revisión completa de los récords del Aeropuerto de Shannon reveló que tanto la radio como los instrumentos relacionados con el sistema de aterrizaje funcionaban con normalidad al momento de producirse el accidente. Los operadores de tierra y el personal de la aeronave chequearon el equipamiento del sistema de aterrizaje por instrumentos antes del choque. La operación de la totalidad del sistema fue normal. Varios tipos de fallas fueron simulados y el monitoreo indicó una adecuada indicación dentro de los 70 segundos, que es lo requerido para tener tiempo de dar la alarma.

El equipo del control de aproximación de tierra (Ground Control Approach – GCA) del Aeropuerto de Shannon no estaba operable al momento del accidente. El Aeropuerto de Shannon, sin embargo, está completamente equipado con el equipo de radar para realizar una aproximación controlada a tierra. Al momento del accidente, este equipo había sido usado durante algunas horas durante el día con fines de entrenamiento del personal de tierra.

La pista 23 del Aeropuerto de Shannon, para la cual el sistema de aterrizaje por instrumentos fue proyectado, tiene 7.000 pies de largo y 220 pies de ancho. Aunque las luces de la pista estaban encendidas al momento de producirse el accidente, la instalación del sistema de luces de aproximación de la pista no se había completado y no estaba en operación. La tierra al nordeste de la pista 23 consiste en unas colinas cubiertas con arbustos, árboles y cercas de piedras. La elevación en el punto de impacto es de 12 pies por sobre el nivel de la pista 23.

El capitán F. C. Jakel tenía 6.230 horas de vuelo, de las cuales 1.564 era en los Constellation. Había completado el curso de entrenamiento que Pan American ofreció para familiarizarse con el sistema de aproximación por instrumentos. Este curso incluía 2 horas de tiempo en un simulador y 4 en un aeroplano. Luego de completar el curso, el capitán Jakel realizó actualizaciones. El capitán Jakel estaba considerado un piloto competente por la compañía y estaba familiarizado con el aeropuerto y la zona circundante de Shannon.

Un informe superficial sobre el clima preparado por la Oficina Meteorológica de Londres, a las 21:00 horas del 14 de abril de 1948, mostró que había un área de alta presión que se extendía desde las Azores y cubría la ruta del Vuelo 1-10. Esta área de alta presión resultó en una corriente del oeste relativamente cálida y húmeda que cubrió la zona vecina a Shannon. Una semana cálida estaba prevista en la misma zona, desde Islandia a Eire. No se verificaron condiciones adversas asociadas con este panorama, y el clima al momento de producirse el accidente era casi estacionario.

Al momento de despegar el avión de Londres, las condiciones eran buenas a lo largo de toda la ruta. Nubes stratocúmulus con una base a 4.300 pies se formaban sobre el área de Londres. Al mismo tiempo, Shannon reportó ”techo y visibilidad casi ilimitados, y viento proveniente de 270 grados a 3 millas por hora”. El pronóstico indico que el tiempo bueno y claro se mantendría a lo largo de las dos terceras partes del viaje y que, después, nubes dispersas irían cubriendo el cielo a unos 700 pies, reduciendo la visibilidad a unas 4 millas. Prestwick, Escocia, predijo que el techo estaría a 1.200 pies, visibilidad de 15 millas y ocasional llovizna débil. Un nuevo reporte recibido desde Londres en Shannon a las 22:22 horas, predijo que el techo estaría a 300 pies durante las horas nocturnas del 14 de abril de 1948. Este reporte no fue recibido por el vuelo en Londres, pero fue enviado a las oficinas de Pan American Airways en Shannon.

Las condiciones encontradas por el vuelo durante su ruta fueron casi las mismas que las indicadas por estos reportes, excepto que el techo y la visibilidad fueron considerablemente más reducidos que lo indicado al vuelo en Londres. Cuando el avión se aproximó al Aeropuerto de Shannon, se habían formado bancos de niebla, la visibilidad se había reducido a 3 millas y había capas de nubes, con un techo de 400 pies. El viento proveniente de 325 grados era de 4 millas por hora.

A las 02:28 horas, un minuto después de que el Vuelo 1-10 se hubiera reportado efectuando su giro a 180 grados para su segunda aproximación al Aeropuerto de Shannon, la visibilidad se había reducido a 2½ millas, y las capas de nubes estaban a 400 pies, con nubes dispersas a 300 pies. También se reportaron bancos de niebla. Y, como ya se indicó, un vuelo que acababa de despegar reportó que el techo al noroeste de Shannon era de 500 pies.

El Debate

En vista de lo que el pasajero superviviente testimonió, aparece como altamente improbable que cualquier dificultad mecánica o posible fallo con la luz fluorescente ocurriera antes del momento del impacto. El superviviente estaba muy familiarizado con el avión, y no observó ninguna maniobra anormal o sonidos que indicaran algún problema, ni en los motores ni en la estructura del avión. Es más, antes de iniciar la aproximación, el avión reportó “Condiciones mecánica Ok.”; y la tripulación en ningún momento después indico que se experimentara algún fallo mecánico. Además, ninguna evidencia sobre problemas mecánicos o fallos estructurales pudo ser hallada durante la investigación.

La posibilidad de un defecto en la operación del sistema de aterrizaje por instrumentos del Aeropuerto de Shannon fue investigada a fondo, dado que una distorsión de senda de planeo pudo contribuir a que el avión realizara una aproximación demasiado baja. Sin embargo, ninguna desviación fue observada en el monitoreo de los sistemas de instrumentos de aterrizaje inmediatamente antes de la aproximación realizada por el Vuelo 1-10. Otros componentes del sistema de aterrizaje por instrumentos funcionaban normalmente cuando fueron chequeados después del accidente. Es más, la posibilidad de que el aeroplano chocara la tierra como resultado de una mala operación de las instalaciones del sistema de aterrizaje por instrumentos resulta extremadamente remota.

Una lectura errónea de un altímetro del indicador del sistema de aterrizaje por instrumentos (ILS), o de cualquier de los instrumentos de vuelo que pudiera haber realizado el piloto durante su ejecución del segundo intento de aproximación, es una posibilidad que no puede ser completamente eliminada, aunque los instrumentos del avión fueron destruidos por el fuego. De todas maneras, una aproximación por instrumentos no se realiza por referencia a un único instrumento. Es más, la aproximación siempre se realiza con un margen de seguridad para evitar, precisamente, fallas en la lectura de los instrumentos. En vista del hecho de que este avión ejecutó una aproximación sin ningún reporte de dificultades, es muy difícil que existiera una falla de operación en los instrumentos de vuelo. Ciertamente resulta lógico que se realizara un cruce de referencias y una comparación de las lecturas de todos los instrumentos del avión antes de iniciada la segunda aproximación.

Fue imposible, en la escena del accidente, determinar quién ocupaba la silla del piloto. Sin embargo, el capitán era responsable por la seguridad de la operación del avión, y es de presumir que se encontraba en situación de asumir el control de la nave, aún cuando se encontrara en la silla del copiloto.

La única explicación del accidente que aparece como razonable, considerando todas las circunstancias conocidas, es que el avión realizó la aproximación para el aterrizaje demasiado bajo, probablemente debido a que no existían referencias visuales del campo.

Ninguna referencia confiable se obtuvo, durante el curso de la investigación, que resultara concluyente sobre las condiciones climáticas sobre la pista 23. La condición del clima en la vecindad de Shannon indicaba niebla y nubes bajas, y una alta posibilidad de que capas de nubes bajas se formaran muy cerca de la pista. En vista del hecho de que el pasajero superviviente declaró que no fue capaz de ver las luces del aeropuerto cuando el avión pasó por primera vez sobre él, en momentos en que se encontraba a una altitud estimada en 500 pies, y que el techo fue reportado a 500 pies en la zona noroeste por otro avión, las condiciones de techo y visibilidad sobre y hacia el oeste del aeropuerto debieron ser considerablemente mejores que hacia el nordeste de la pista, desde donde se estaba realizando la aproximación. Por lo tanto, el piloto, en su ejecución de la segunda aproximación, tal vez pensó que tendría una visual clara de la pista con suficiente antelación como para ejecutar un aterrizaje seguro, y entonces continuó por debajo de la altura mínima de aproximación.

Si el piloto tuvo una vista sin obstrucciones de la pista, el fallo de la luz fluorescente a su lado no debió constituir una dificultad de relevancia para realizar la aproximación de aterrizaje. Velocidad del aire y altura pudieron ser informados por el copiloto. Si la luz falló antes de tener referencias visuales de la pista, tuvo suficiente tiempo y altitud como para recurrir al uso de una linterna o de redirigir la luz de mapas. Por lo tanto, la luz, si falló, debió hacerlo cuando no se tenían referencias visuales de la pista y a muy baja altura. De todas maneras, la posibilidad de que se produjera un nuevo fallo en la luz fluorescente a la izquierda del piloto bien pudo contribuir al accidente, pero de ninguna manera pudo, por sí misma, ser la causa.

Los Hechos

Sobre la base de la evidencia disponible, la Junta halló que:

1. El avión, la empresa y la tripulación estaba apropiadamente certificados.

2. El avión, al momento de partir de Londres, Inglaterra, rumbo a Shannon, Eire, tenía una defectuosa luz fluorescente (la que iluminaba el panel de instrumentos del piloto).

3. El avión salió de Londres a las 00:35 horas del 14 de abril de 1948, cuando la información climática disponible en Londres indicaba que una aproximación nocturna por instrumentos era necesaria para aterrizar en Shannon.

4. Las condiciones climáticas encontradas en la ruta fueron como los reportes indicaban, en cuanto a techo y visibilidad, pero sobre Shannon estuvieron por debajo de lo esperado. Cuando el avión realizaba la aproximación por instrumentos, el techo era de 400 pies sobre el Aeropuerto de Shannon, con capas de nubes y bancos de niebla; la visibilidad reportada era de 2½ millas.

5. Excepto por la posible falla de la defectuosa luz fluorescente descrita arriba, no hay evidencias que indiquen que se experimentaron dificultades mecánicas en la operación de la aeronave antes del impacto.

6. El sistema de aterrizaje por instrumentos de Shannon y todos los sistemas de auxilio por radio en la vecindad del Aeropuerto de Shannon operaban normalmente cuando se produjo el accidente. El avión hizo una primera aproximación, usando el sistema de aproximación por instrumentos, planeando sobre el campo a unos 500 pies, y lo hizo sin reportar ninguna dificultad.

7. El avión, mientras ejecutaba una segunda aproximación, usando el sistema de aterrizaje por instrumentos, chocó en tierra a 2.380 pies del final de la zona de aproximación de la pista designada, y se vio inmediatamente envuelto en llamas.

Causa Probable

La Junta determina que la probable causa de este accidente fue la continuación de la aproximación por instrumentos a una altitud insuficiente. Un factor que pudo contribuir fue el fallo de la luz del panel de instrumentos del piloto.

Por La Junta de Aviación Civil
Joseph j. O’Connell, Jr
Oswald Ryan
Josh Lee
Harold A. Jones

REGISTRO SUPLEMENTARIO

Investigación y Vista

La Junta de Aviación Civil fue notificada del accidente poco después de la medianoche del 15 de abril de 1948, por comunicación de la Administración de Aviación Civil en el Aeropuerto LaGuardia de New York. Inmediatamente se inició una investigación de acuerdo con lo previsto en la Sección 702 (a) del Acta de Aviación Civil de 1938. Dos investigadores de seguridad aérea partieron de New York, New York, el 16 de abril de 1948, con destino a Shannon, Eire, y asistieron a la investigación realizada por el gobierno irlandés. Una vista pública fue ordenada por la Junta y la misma se realizó en New York, New York, el 13 de mayo de 1948.

La Empresa

Pan American Airways, Inc., una corporación con cuarteles generales en la ciudad de New York, está correctamente certificada por la Junta de Aviación Civil, y autorizada a realizar viajes entre New York, New York, y Calcuta, India. Un servicio bajo esta certificación ha venido siendo realizado a través del Aeropuerto de Shannon, Eire, desde el 20 de octubre de 1945, bajo una empresa aérea que opera con certificado extendido por la Administración de Aviación Civil.

Personal de Vuelo

El Capitán F. C. Jakel, de 35 años, poseía un registro válido de piloto de aerolínea. Fue empleado por Pan American Airways el 5 de mayo de 19[el informe dice 1911, lo cual no es posible. Probablemente sea 1941. NT], y al momento del accidente acumulaba un total de 6.230 horas de vuelo, de las cuales 1.564 habían sido obtenidas en los Constellation. Su último chequeo de instrumentos se había efectuado el 10 de octubre de 1947, y su última ruta había sido chequeada el 5 de abril de 1948. Pasó satisfactoriamente el examen médico de la Administración de Aviación Civil el 9 de marzo de 1948.

El primer oficial C. M. Henson, de 27 años, poseía un registro válido de piloto de aerolínea. Había sido empleado por Pan American el 28 de diciembre de 1942, y acumulaba 3.310 horas de vuelo, de las cuales 956 eran en Constellation. Había pasado el chequeo de instrumentos el 22 de diciembre de 1947. Asimismo, previo a este vuelo, Henson había tenido una insatisfactoria aproximación por instrumentos al Aeropuerto de Shannon. Su último examen físico se había realizado el 25 de febrero de 1948.

El copiloto navegante E. G. Wallace, de 28 años, poseía un registro de piloto comercial. Había sido empleado por la compañía el 25 de junio de 1945. Al momento del accidente acumulaba 2.288 horas de vuelo, de las cuales 1.361 habían sido en los Constellation. Su último examen físico había sido el 23 de mayo de 1947, su último chequeo de instrumentos se había realizado el 22 de noviembre de 1947.

El tercer oficial H. R. LeBlanc, de 29 años, poseía un registro de piloto comercial. Había sido empleado por la compañía el 30 de octubre de 1946. Acumulaba 3.566 horas de vuelo, de las cuales 1.020 eran en los Constellation. Su último examen médico se había efectuado el 19 de agosto de 1947, el último chequeo de instrumentos se había realizado el 9 de enero de 1948.

El Avión

El NC-88858 era un Lockheed Constellation Modelo 49. Tenía un total de 3.861 horas de vuelo, de las cuales 2.407 se habían acumulado desde la última puesta a punto. La última inspección se había verificado el 9 de abril de 1948. El avión contaba con cuatro motores 745C18BA3.

El motor N° 1 tenía un total de 2.491 horas, y 666 desde la última puesta a punto. El N° 2, 1.789 horas y 247 desde la última puesta a punto. El N° 3, 2.149 y 667. Y el motor N° 4 tenía un total de 2.627 horas y 643 desde la última puesta a punto.

El avión estaba equipado con hélices Hamilton Standard Modelo 33E-60-79.

Copyright 1997, CASE All Rights Reserved, Embry-Riddle Aeronautical University
Traducción ©
paa_clippers@yahoo.com

Links • HistoriaMemoriasAvionesAccidentesPresenteMiscelanea